Під реабілітацією розуміють комплекс заходів (медичних, психологічних, педагогічних, соціальних, юридичних), направлених на відновлення втрачених в результаті хвороби або травми функцій, на відновлення соціального статусу особи, тобто на його соціальну і психологічну реадаптацію.
Основні принципи реабілітації:
* Ранній початок реабілітаційних заходів, які проводяться з перших днів інсульту (якщо дозволяє загальний стан хворого) і допомагають прискорити темп і зробити повнішими відновлення порушених функцій, запобігти розвитку вторинних ускладнень (тромбофлебіту, контрактур, пролежнів, застійної пневмонії і т. д.).
* Тривалість і систематичність відновної терапії досягаються тільки завдяки правильно організованій реабілітації, яка повинна починатися вже в ангіоневрологічному відділенні, куди хворий доставляється машиною швидкої допомоги, потім мають продовжуватися в реабілітаційному відділенні лікарні і/або в реабілітаційному центрі і надалі здійснюватися або на базі реабілітаційного відділення (або кабінету) поліклініки, або в реабілітаційному санаторії.
* Комплексність і адекватність реабілітаційних заходів можуть забезпечити тільки висококваліфіковані фахівці: неврологи-реабілітологи, методисти ЛФК, логопеди-афазіологи, фізіотерапевти, психотерапевти, трудотерапевти.
* Хворі і члени їх сімей повинні брати активну участь в реабілітаційному процесі (зокрема, у виконанні "домашніх завдань" в другій половині дня і у вихідні дні).
Чинники відновлення
Сама можливість відновлення заснована на такому загально-біологічному законі, як реорганізація функцій, тобто на здатності перебудовуватися і брати участь у відновленні порушеної функції тих нейрональних ансамблів і зв`язків, які раніше не були задіяні в її реалізації. Певне значення у відновленні функцій після інсульту мають такі чинники, як зникнення набряку навколо зони ураження (крововиливу або інфаркту), поліпшення кровообігу в цій зоні, розгальмування нейронів.
Прогноз відновлення багато в чому визначається розміром і локалізацією осередку ураження. Прогностично несприятлива для відновлення рухів локалізація вогнища в задньому стегні внутрішньої капсули, де сходяться в один пучок рухові шляхи. Для відновлення мови несприятлива локалізація вогнища в обох мовних зонах: у центрі моторної (власною) мови (у області Брока — задньому відділі лівої нижньої лобової звивини) і в центрі сенсорної мови (у області Верніке — задньому відділі лівої верхньої скроневої звивини). Несприятливими чинниками є різні емоційно-вольові (зниження психічної і рухової активності, важка депресія) і когнітивні (зниження інтелекту, пам`яті, уваги) порушення.
Протипоказаннями для активної рухової реабілітації служать серцева недостатність, стенокардія спокою і напруги, гострі запальні захворювання, хронічна ниркова недостатність. Як мовна, так і рухова реабілітація неможлива за наявності у хворих деменції і психічних порушень.
Рухова реабілітація
Основним методом реабілітації постінсультних хворих з порушеннями рухів (парези, порушення статики і координації) є лікувальна фізкультура (кінезотерапія), в завдання якої входить відновлення (повне або часткове):
* об`єму рухів, сили і спритності в паретичних кінцівках;
* функції рівноваги при атаксії;
* навиків самообслуговування.
Заняття кінезотерапією повинен проводити досвідчений методист, який після основного заняття з хворим дає йому і його рідним завдання «додому».
У спеціальних реабілітаційних центрах окрім кінезотерапії хворим призначається електростимуляція нервово-м`язового апарату паретичних кінцівок і проводяться заняття із застосуванням методу біологічного зворотного зв`язку, пише www.med2.ru. У основі цього методу лежать постійне відстежування різних фізіологічних параметрів (наприклад, величини м`язової напруги, стани рівноваги і т. д.) і передача їх пацієнтові і лікареві за допомогою різних електронних приладів у формі зорових, звукових або інших сигналів зворотного зв`язку. Для хворого ці сигнали є джерелом додаткової інформації про результати виконання рухів. Вправи з використанням біологічного зворотного зв`язку (як правило, застосовуються спеціально розроблені комп`ютерні ігри) не тільки сприяють відновленню порушених функцій (спритності, сили, рівноваги і т. д.), але і підвищують активність хворого, покращують функцію уваги, швидкість реакції.
Заняття лікувальною фізкультурою починають вже в перші дні після інсульту, як тільки дозволять загальний стан хворого і стан його свідомості. Спочатку це пасивна гімнастика (руху у всіх суглобах паретичних кінцівок здійснює не хворий, а методист або родичі, що інструктуються ним, або доглядальниця), легкі рухи без напруги в тих суглобах паретичних кінцівках, де вони збереглися, і в здорових кінцівках, дихальна гімнастика. Вправи проводяться під контролем пульсу і тиску з обов`язковими паузами для відпочинку. Надалі вправи ускладнюються, хворого починають садити, а потім навчають сідати самостійно і вставати з ліжка. Терміни активізації хворих визначаються багатьма чинниками: тяжкістю інсульту (розмірами крововиливу або інфаркту, величиною набряку, дислокацією мозкових структур), загальним станом хворого, станом гемодинаміки, тяжкістю парезу. У деяких пацієнтів активізацію (хворий починає вставати) починають з 3-5-го дня після інсульту, в інших випадках — через 2-3 тижні.
Важливий етап реабілітації — навчання стоянню і ходьбі. У хворих з вираженим парезом ноги цьому етапу передує імітація ходьби лежачи в ліжку або сидячи в кріслі. Хворий вчиться стояти спочатку з підтримкою методиста, потім самостійно, тримаючись за приліжкову раму або спинку ліжка. При цьому хворий прагне рівномірно розподіляти вагу тіла на паретичну і здорову ноги. Надалі пацієнт навчається ходьбі. Спочатку це ходьба на місці, потім ходьба по палаті з опорою, потім самостійна ходьба з опорою на четырех- або триніжну тростину. При хорошій стійкості хворого відразу учать ходити з опорою на палицю.
До самостійної ходьби без опори на палицю хворого може приступити тільки при хорошій рівновазі і помірному або легкому парезі ноги. Відстань і об`єм пересування поступово збільшуються: ходьба по палаті (або квартирі), потім ходьба по лікарняному коридору, по сходах, вихід на вулицю і, нарешті, користування транспортом.
Деякі хворі з легкими порушеннями «пропускають» багато вищезазначених етапів і відразу починають самостійно ходити на відносно великі відстані, інші «застряють» на окремих етапах. У багатьох хворих є тенденція до відвисання паретичної стопи, що утрудняє відновлення ходьби. Таким хворим рекомендується носити черевики з високим жорстким кріпленням. Для попередження розтягування сумки плечового суглоба у хворих з вираженим парезом руки під час ходьби рекомендується фіксувати руку косинкою.
Відновлення самообслуговування і інших побутових навиків також відбувається поетапно. Спочатку це навчання простим навикам самообслуговування: самостійному прийому їжі; навикам особистої гігієни, таким, як умивання, гоління і так далі (йдеться про важких хворих, у яких ці навики втрачені); потім навчання самостійному одяганню (що досить непросто при паралізованій руці), користуванню туалетом і ванною. Самостійно користуватися туалетом і ванною хворим з геміпарезом і атаксією допомагають різні технічні пристосування — поручні біля унітазу, скоби в стінах ванної кімнати, дерев`яні стільчики у ванні. Ці пристосування неважко зробити як в лікарні, так і в домашніх умовах.
При хорошому відновленні навиків самообслуговування і ходьби хворих треба долучати до домашніх робіт; хворих молодого віку з легкими постінсультними порушеннями слід готувати до повернення на роботу.
Боротьба з ускладненнями постінсультного періоду
Одним з грізних ускладнень постінсультного періоду є наростання тонусу (спастичності) в м`язах паретичних кінцівок. У одних випадках воно може спостерігатися вже в перші дні після інсульту, в інших — через 1-3 місяці. Наростання спастичності може привести до розвитку контрактур.
Заходи, направлені на зменшення спастичності і запобігання розвитку контрактур, включають:
* лікування положенням: укладання кінцівок з використанням спеціальних лонгет на 2 години (1-2 рази на день) так, щоб м`язи, в яких спостерігається підвищення тонусу, були розтягнуті;
* вибірковий масаж: у тих м`язах, де тонус підвищений (наприклад, в згинах передпліччя, кисті, пальців і розгиначах гомілки), застосовується лише легке погладжування в повільному темпі, а в м`язах-антагоністах, де тонус або не змінений, або злегка підвищений, використовуються розтирання і неглибока розминка в швидшому темпі;
* теплолікування: парафінові або озокеритові аплікації на спастичні м`язи;
* призначення міорелаксантів: засобами вибору є сирдалуд (від 1 до 4 міліграма 2-3 рази на день), баклофен (від 10 до 25 міліграма 2-3 рази на день), мідокалм (150 міліграм 2-3 рази на день).
Слід пам`ятати, що міорелаксанти протипоказані, коли є дисоціація між вираженою спастичністю м`язів паретичної руки і легким підвищенням тонусу або гіпотонією м`язів ноги. У цих випадках застосування міорелаксантів може привести до зниження сили в паретичній нозі і погіршення ходьби. В окремих випадках міорелаксанти можуть викликати почастішання сечовипускання, порушення рівноваги, загальну слабкість, а прийом сирдалуда — зниження АТ.
Хворим із спастичністю заборонені вправи (часто рекомендовані неконпетентними особами), які можуть її підсилити: стискання гумового м`яча або кільця, використання еспандера для розвитку згинальних рухів в ліктьовому суглобі.
Іншим ускладненням, що виникає у деяких (у 15-20% випадків) хворих в постінсультному періоді (перші 1-3 місяці), є трофічні зміни в суглобах паретичних кінцівок — артропатії і синдром хворого плеча, що наступають унаслідок розтягування суглобової сумки. Лікування артропатій включає:
* знеболюючі процедури: електролікування (динамічні або синусоїдально-модульовані струми), магнітотерапія, лазеро- і голкотерапія;
* процедури, що поліпшують трофіку уражених тканин: парафінові або озокеритові аплікації, гідропроцедуи і анаболічні гормони (ретаболіл);
* призначення антидепресантів;
* при синдромі хворого плеча - носіння фіксуючої пов`язки.
Лікування артропатій повинне починатися при перших же проявах (невелика хворобливість при русі, припухлість) і проводитися на тлі кінезотерапії.
Мовна реабілітація
Більш ніж у третини хворих, що перенесли інсульт, спостерігаються мовні порушення: афазія і дизартрія. Основою мовної реабілітації є заняття з логопедом-афазіологом або нейропсихологом у поєднанні з виконанням «домашніх» завдань. Заняття по відновленню мови включають також вправи по відновленню зазвичай порушених при афазії, читання і рахунок. Певну допомогу в заняттях, які проводять родичі хворого за відсутності в даній місцевості логопеда-афазіолога, може надати доступно написану допомогу М. К. Бурлакової «Корекція складних мовних розладів: Збірка вправ» (М.: М. В. Секачев, 1997).
Дуже небезпечна в такій ситуації мовна ізоляція хворого. Лікарі повинні роз’яснити рідним і близьким хворого, що не тільки спеціальні заняття, але і звичайний постійний побутовий мовний контакт з хворим самі по собі сприяють відновленню у нього як власної мови, так і розуміння мови оточуючих.
Психологічна і соціальна реадаптація. Медикаментозна реабілітація
У більшості хворих з наслідками інсульту в тій чи іншій мірі спостерігається психологічна і соціальна дезадаптація, цьому сприяють такі чинники, як виражений руховий і мовний дефіцит, больовий синдром, когнітивні і емоційно-вольові порушення, втрата соціального статусу. Такі хворі потребують здорового психологічного клімату в сім`ї, створенню якого багато в чому повинні сприяти роз`яснювальні бесіди, що проводяться з рідними і близькими хворого. Сім`я повинна, з одного боку, подавати хворому психологічну підтримку, сприяти створенню оптимістичного настрою, а з іншої — допомагати виробити у нього реалістичний підхід до наявної недуги, до можливостей і меж відновлення. Якщо хворий не в змозі повернутися на роботу, необхідно в міру можливості долучати його до виконання домашніх справ, допомогти знайти йому цікаве хобі, привертати до участі в різних культурних, суспільних і релігійних заходах.
Для зменшення вираженості астенодепресивного синдрому рекомендується прийом антидепресантів. Останнім часом все більше застосування знаходять антидепресанти нового класу — селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніна. При когнітивних і мовних порушеннях застосовуються препарати з ноотропною дією.
Профілактика повторних інсультів
Реабілітація хворих обов`язково повинна включати і профілактику повторних інсультів з урахуванням механізму розвитку першого інсульту. Хворим з гіпертонічним крововиливом в мозок і лакунарним інфарктом (на тлі гіпертонічної хвороби) обов`язково проводиться корекція АТ. Всім хворим з ішемічним інсультом призначаються в профілактичних цілях антиагреганти. Хворі з кардіоемболічним інсультом разом з антиагрегантами обов`язково повинні приймати антикоагулянти під контролем протромбіну крові. Хворі з гемодинамічно значущим стенозом внутрішньої сонної артерії (більше 70%) або з підозрою на ембологенну бляшку в ній (що можна встановити при дуплексному скануванні) повинні бути направлені на консультацію в спеціалізований неврологічний центр в цілях визначення свідчень до реконструктивної операції на судинах.
Для всіх хворих обов`язковий здоровий спосіб життя: відмова від куріння і зловживання алкоголем, антисклеротична дієта, посильна фізична активність.